FOCUS SUR

FOCUS SUR ...

Une enquête menée en 2001 dans 205 services de réanimation français, a permis de montrer qu’environ 15% des malades hospitalisés en réanimation présentaient un état septique grave, le plus souvent dès l’admission (70 % des cas). Les infections en cause sont très majoritairement d’origine respiratoire (50 %) ou intra-abdominale (25 %), plus rarement urinaire (5 %) ou d’autre origine. Sur un plan plus général, on estime qu’environ 75000 cas de syndromes septiques graves seraient hospitalisés dans les services de réanimation chaque année en France. Cette incidence est en augmentation constante, probablement en rapport avec le vieillissement de la population, la fréquence d’utilisation des thérapeutiques immunodépressives et des dispositifs invasifs. Bien qu’une tendance à l’amélioration du pronostic ait été observée dans la dernière décennie, la mortalité reste très élevée, de l’ordre de 30 % à 28 jours et de 40 % globalement. Il n’en reste pas moins que près de 50 % de l'ensemble des cas sont observés en dehors de la réanimation, dans les services d’hospitalisation conventionnelle ; ceci suggère l’importance d’une sensibilisation à ce syndrome pour une prise en charge précoce et adap

    >> Qu’est-ce qu’un sepsis ?

On distingue les sepsis « non compliqués » des sepsis graves et des chocs septiques. Ces trois syndromes sont considérés comme les phases d’aggravation successives de l’infection et de la réponse inflammatoire à celle-ci, et le pronostic diffère nettement entre les 3 stades, la mortalité (à 28 jours)
passant respectivement de
10-15 % à 20-30 % et 40-50 %.

L’infection est le résultat de l’agression de l’organisme par une bactérie, un virus, un parasite ou un champignon. La bactériémie traduit la présence de bactéries viables dans le sang. On décrit de la même façon la présence de virus, de champignons et de parasites (virémie, fongémie et parasitémie).
Le sepsis ou septicémie est la réponse inflammatoire systémique de l’organisme à une infection définie. L’agent pathogène causal peut être aussi bien une bactérie, un virus, un champignon ou un parasite.
Le sepsis grave est un sepsis associé à une baisse de la tension (hypotension) artérielle ou à un dysfonctionnement d’au moins un organe (cœur, poumons, reins, foie, cerveau, sang).
Le choc septique est un sepsis grave associé à une hypotension artérielle persistante malgré des thérapeutiques adaptées (remplissage vasculaire et/ou drogues vaso-actives).

>>Comment expliquer qu’une personne présente un sepsis ?

Le vieillissement de la population explique en partie l’augmentation du nombre de cas sepsis grave. Les infections, qu’elles soient bactériennes, virales, parasitaires ou fongiques, peuvent toutes entraîner un sepsis, peu importe quelle partie du corps est touchée. Nous pouvons tous en être atteints, bien que les personnes âgées ou celles en très bas âge, les personnes hospitalisées et celles dont l’état de santé est précaire sont les plus à risque.Les facteurs de risque sont :

* Un affaiblissement du système immunitaire (à cause, par exemple, d’une chimiothérapie ou de certains médicaments utilisés pour permettre la transplantation d’organe)
* Une chirurgie
* La ventilation mécanique
* Les actes invasifs (pose d’un cathéter)
* Une probable susceptibilité génétique, les variabilités génétiques pouvant avoir soit un rôle protecteur, soit un rôle délétèr
 
        >> Quels sont les signes et symptômes d’un sepsis ?

•     Fièvre  > 38 °C ou hypothermie < 36 °C
•     Augmentation  du rythme cardiaque (tachycardie) > 90 battements par minute
•     Augmentation  du rythme respiratoire (polypnée) > 30 respirations par  minute
•     Augmentation (hyperleucocytose) > 12000/mm3 ou diminution (leucopénie) < 4000/mm3 du nombre de globules blancs dans le sang
•     Baisse  de la tension (hypotension) artérielle systolique < 90  mmHg
•     Altération  de l’état de conscience, parfois accompagnée de  confusion
•     Nausées  +/- vomissements
•     Diarrhée
•     Dysfonctionnement  des reins ou du foie

Un sepsis peut apparaître rapidement. Pour des résultats optimaux, le diagnostic et l’amorce des traitements doivent être immédiats. Les poumons, l’appareil urinaire, l’abdomen et le bassin sont les régions de l’organisme qui sont le plus fréquemment touchées par une infection entraînant un sepsis. Toutefois, dans 30 % des cas, il est impossible de déterminer le foyer de l’infection. L’évolution de la maladie peut être imprévisible. Alors que certains patients verront leur état se détériorer rapidement, d’autres souffriront à divers degrés de dysfonctionnement ou de défaillance organique. Malgré cela, la plupart d’entre eux guériront à l’aide des traitements.                         

>>        Quel est l’évolution d’un sepsis ?

      L’évolution d’un sepsis se décrit comme une réaction en chaîne. L’organisme réagit d’abord par une inflammation généralisée, une coagulation du sang et une capacité diminuée à empêcher la formation de caillots sanguins. Il semble que cette incapacité s’explique par un dysfonctionnement chimique du système immunitaire.
   
Normalement, en cas d’infection, certains facteurs appelés des modulateurs du système immunitaire sont libérés afin d’aider l’organisme à la combattre et à guérir.
   
Chez un patient atteint d’un sepsis, ce processus est altéré par les bactéries et les toxines qui provoquent la libération d’un trop grand nombre de ces modulateurs immunitaires. Ces derniers causent l’inflammation de la paroi des vaisseaux sanguins et activent le processus de coagulation du sang, favorisant la formation de caillots sanguins.

Au cours de cette réaction en chaîne, Il y a une réduction de la quantité de protéine C, substance qui contribue habituellement à empêcher la formation de caillots et qui régularise l’inflammation. Ainsi, cette cascade d’événements aboutit à la dissémination de caillots sanguins microscopiques dans les organes vitaux, les bras et les jambes ainsi que dans les doigts et les orteils. La circulation sanguine est alors limitée. S’ensuivent des dommages parfois irrémédiables des tissus des organes pouvant entraîner leur défaillance ou la gangrène.         

>> Quel sont les traitements du sepsis sévère ?

      Ce qui importe le plus, c’est d’obtenir rapidement un diagnostic et de commencer immédiatement le traitement approprié. Il s’agit de la prise en charge de la baisse de la tension artérielle et des défaillances d’organe, de l’antibiothérapie précoce et de thérapeutiques plus spécifiques fondées sur une meilleure connaissance des mécanismes du syndrome septique grave.

Selon l’état du patient, le traitement peut comprendre l’administration de liquides ou de médicaments visant l’augmentation de la tension artérielle, l’utilisation de la ventilation mécanique pour faciliter la respiration ou encore la dialyse pour pallier l’insuffisance rénale. Il est possible que l’on ait également besoin de recourir à une alimentation artificielle, des médicaments contre la douleur, des sédatifs ou à des médicaments qui préviennent le saignement d’ulcères présents dans le tube digestif.

En l’absence de preuve microbiologique, le traitement antibiotique se fait en fonction des bactéries les plus souvent en cause dans l’infection du site suspecté et du caractère communautaire ou nosocomial de l’infection. L’antibiothérapie doit être instituée le plus précocement possible après réalisation de prélèvements bactériologiques. Une intervention chirurgicale peut s’avérer nécessaire pour drainer le site de l’infection.

Jusqu’à tout récemment, aucun agent et aucune stratégie de traitement n’ont permis d’observer une efficacité suffisante pour qu’ils soient employés de façon systématique dans le traitement d’un sepsis. Cependant, on a démontré par des recherches que de nouveaux produits pouvaient augmenter les chances de survie lors d’un sepsis. La protéine C activée est dotée de propriétés anticoagulantes et anti-inflammatoires. Elle est utilisée pour les patients atteints de sepsis sévère avec au moins 2 défaillances d’organe ou une baisse de la tension artérielle. Les corticoïdes à faible dose devraient être prescrits en cas de choc septique avec utilisation prolongée de médicaments visant la stimulation de l’activité cardio-vasculaire.          

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les Infections Nosocomiales

Mission nationale d'information et de développement de la médiation sur les infections nosocomiales

26/02/07 : Rapport d'activité 2006 Mission IDMIN

La mission «Information et Développement de la Médiation sur les Infections Nosocomiales» (IDMIN) a vocation d’être en contact direct avec le grand public pour répondre à son besoin d'information. Afin de fonctionner en toute indépendance, cette mission a été confiée à la Haute Autorité de santé (HAS) par Xavier Bertrand, ministre de la Santé et des Solidarités. Elle vise à renforcer le dialogue pour préserver la confiance entre les usagers, les professionnels de santé et les pouvoirs publics.

Sont confiés à la mission IDMIN trois objectifs :

•  Informer les usagers sur les infections nosocomiales, les mesures de prévention appliquées par les autorités sanitaires et les conseils simples d’hygiène.

• Recueillir, expliquer, orienter et assurer le suivi des demandes, réclamations et inquiétudes des usagers et contribuer au développement de la médiation au plan local

•  Informer, si nécessaire, les autorités administratives et sanitaires compétentes et assurer un retour d’information vers les usagers.

Nos valeurs :

La mission IDMIN « Information et Développement de la Médiation sur les Infections Nosocomiales » s'appuie sur les valeurs suivantes :

• L'écoute disponible et attentive des usagers du système de soins et des professionnels de santé : la mission fait de l'écoute un devoir.

• Le respect des personnes.

• L'équité et l'impartialité par rapport aux usagers, aux professionnels de santé et aux pouvoirs publics.

•  La transparence de l'activité : la volonté de développer la place de la médiation par la transparence et l’information réciproque des usagers et des professionnels de santé.

•  La confidentialité : vos témoignages et les données que vous nous confierez seront traités de façon anonyme pour émettre des recommandations d’amélioration du système de soins.

Visitez le site dédié à cette mision

Documents

• Synthèse de la mission Idmin après 7 mois d'activité   (205.17 Ko)

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Drépanocytose : à dépister chez les jeunes adultes

La drépanocytose est une maladie héréditaire du sang. Répandue en Afrique subsaharienne, elle progresse actuellement en France métropolitaine et particulièrement en Ile-de-France. La prévention passe par le dépistage des hétérozygotes. En effet, les jeunes adultes porteurs du gène mais ne développant pas la maladie risquent de la transmettre à leurs enfants.

Drépanocytose : une anomalie de l'hémoglobine

Cette maladie héréditaire se caractérise par une hémoglobine anormale qui déforme les globules rouges et les empêche de circuler et de remplir leur fonction de transporteur de l'oxygène. En conséquence, les vaisseaux se bouchent, le sang circule mal et l'oxygène arrive difficilement au niveau des organes. L'enfant atteint de drépanocytose souffre alors d'une anémie et de crises douloureuses résultant de l'occlusion des vaisseaux par les globules rouges déformés, notamment dans les articulations.

La drépanocytose est la maladie rare la plus répandue

Le gène responsable de cette affection est particulièrement répandu en Afrique subsaharienne et dans les DOM TOM. Mais cette maladie est aussi en forte progression en France métropolitaine, avec 277 naissances d'enfants atteints en 2005, et particulièrement en Ile-de-France. Le ratio moyen est d'un enfant atteint de drépanocytose pour 2.795 naissances. Mais en Ile-de-France, ce ratio est de 1 pour 903 naissances. Parallèlement, 6.804 enfants naissent chaque année hétérozygotes en métropole (dont 4.333 en Ile-de-France), c'est-à-dire qu'ils portent un gène de la drépanocytose mais ne développent pas la maladie. En revanche, ils peuvent le transmettre à leurs enfants, lesquels risquent d'être atteints de la drépanocytose si les deux parents sont porteurs du gène.

Dépistage néonatal

Il est alors possible de réaliser un dépistage néonatal. Ce dernier repose sur une prise de sang et permet également de dépister les enfants hétérozygotes. Il est systématique depuis 1995 dans les DOM TOM et est proposé en métropole aux familles à risque.
Ainsi, dès leur naissance, les enfants dépistés bénéficient d'un suivi médical et d'un traitement préventif des complications (vaccination, antibiotiques en cas d'infection, transfusion, antalgiques contre les crises douloureuses, etc.).
Mais la meilleure facon de lutter contre la progression de la drépanocytose est de dépister les adolescents et jeunes adultes qui sont porteurs sains, car ce sont eux qui risquent de transmettre la maladie à leur descendance.

A savoir

Un centre d'information et de dépistage de la drépanocytose vient d'être inauguré à Paris. Outre son activité de dépistage, il s'agit d'un lieu d'accueil, d'écoute et de soutien pour les personnes atteintes de la maladie et leur famille. Médecins, infirmières, assistantes sociales, psychologues et associations de patients et de familles sont représentés dans ce centre. Les services proposés sont entièrement gratuits.

Association francaise pour le dépistage et la prévention des handicaps de l'enfant (Afdphe)

http://www.afdphe.asso.fr

Infections nosocomiales : la lutte s’intensifie !

La France dénombre de 4000 à 4500 décès par an directement ou indirectement liés aux infections nosocomiales. Initié en 1995, le premier plan national de lutte contre ces infections a permis de contenir le phénomène. Le second devrait permettre une véritable réduction du risque nosocomial.

Qu’est-ce qu’une infection nosocomiale ?

« Selon la dernière enquête nationale de prévalence portant sur les infections nosocomiales réalisée en 2001, près de 10 % des patients hospitalisés sont victimes d’une ou plusieurs infections nosocomiales », explique le professeur Gilles Beaucaire, président du Comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins. Une infection nosocomiale est une infection qui se déclare 48 heures au moins après l’admission du malade à l’hôpital et qui n’était pas apparente auparavant. Les germes responsables de ces infections sont multiples. Mais le plus redoutable est sans nul doute le staphylocoque doré résistant à la méticilline (le SARM), vraiment difficile à combattre en raison de sa résistance aux antibiotiques. Or, il existe d’importantes variations en Europe. En 1992, une étude montrait ainsi que le taux de SARM était de moins de 1 % dans certains pays du Nord comme la Finlande, le Danemark et la Suède contre 35 à 40 % dans certains pays plus latins tels que l’Italie et la France. « Aujourd’hui encore, la France est toujours à la traîne en Europe avec un fort taux de SARM, évalué à plus de 30 %. »

Des mesures de prévention et d’hygiène

Les nouveau-nés, les patients âgés, les malades immunodéprimés, ceux ayant une insuffisance cardiaque, rénale, respiratoire… toutes les personnes fragiles hospitalisées courent un risque plus important que les autres de contracter une infection nosocomiale. Mais à l’occasion d’une hospitalisation, tout un chacun peut en être victime. Le premier plan national de lutte contre les infections nosocomiales (1995/2001) a vu la mise en place de différentes mesures visant, dans un premier temps, à contenir ce phénomène. Ce plan faisait notamment obligation à tous les établissements de soins de mettre en place des Comités de lutte contre les infections nosocomiales (Clin) et des équipes opérationnelles d’hygiène. Il a aussi permis la création de réseaux nationaux de surveillance (par exemple des infections du site opératoire, des bactéries multirésistantes aux antibiotiques…), intégrés dans le Réseau d’alerte, d’investigation et de surveillance des infections nosocomiales (Raisin). Enfin, il a institué le signalement obligatoire des infections nosocomiales rares ou graves aux autorités sanitaires. Aujourd’hui, le nouveau plan 2005/2008 vise à évaluer les actions mises en place et les pratiques professionnelles, à initier des indicateurs de performance et à renforcer la communication envers les usagers.

Le lavage des mains

Dans nos établissements de santé, la guerre contre les infections nosocomiales passe par des mesures d’hygiène simples mais efficaces. Il s’agit principalement de l’hygiène systématique des mains de tous les soignants (médecins, infirmières…) avant et après contact avec un malade ! Il existe aujourd’hui des solutions hydroalcooliques permettant cette désinfection systématique. Faciles d’emploi, efficaces, bien tolérées et peu onéreuses… elles remplacent efficacement le lavage des mains à l’eau et au savon !

Un centre d'appel pour tous

Vous êtes à la recherche d'information avant une hospitalisation ?

Vous êtes atteint(e) d'une infection nosocomiale ?
Pour tout renseignement :

Infonosocomiale Écoute

0810 455 455

(prix d'un appel local)

Du lundi au vendredi
de 9h à 18h,
anonyme et confidentiel.

Site du Ministère de la Santé et des Solidarités : http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nosoco/

Source :

Professeur Gilles Beaucaire
service de Gestion du Risque Infectieux
Unité d'Infectiologie de Liaison
Pavillon Christiaens - Hôpital Calmette
CHRU de Lille
59037 Lille.

Fondation Guillaume Depardieu

Infections Nosocomiales
Une fondation de Guillaume Depardieu


Grâce à Guillaume Depardieu (le fils de Gérard), l'importance et la gravité des maladies nosocomiales  (contractées à l'hôpital) sont enfin médiatisées. Accidenté en 1995, le comédien avait alors développé une  infection (1) à la jambe lors de son hospitalisation. Après huit ans de souffrance et 17 interventions chirurgicales, sa décision est prise. Il devrait se faire amputer dans quelques jours de son membre gangrené qu'il qualifie de "pourri ".

Guillaume Depardieu n'est pas un cas isolé. Chaque année, 800000 personnes sont contaminées dans les hôpitaux français. Ces infections présentent divers degrés de gravité. Certaines peuvent être   fatales et l'on recense 10 000 décès par an.
Les infections liées aux sites opératoires (ISO) sont parmi les maladies les plus fréquentes. L'Institut de veille sanitaire vient de publier un rapport portant sur ces ISO. L'enquête révèle que sur les deux années de surveillance (1999 et 2000) et sur les 162 151 personnes opérées, 3 129 patients ont été victimes d'une ISO,  soit 1,93 % des opérés. Le taux d'incidence  varie fortement selon le type d'intervention. Les chirurgies digestive, polytraumatisée et thoracique se situent au sommet de l'échelle des risques avec plus de 3 % de contamination. Les chirurgies ophtalmologique, orthopédique et du système endocrinien sont les moins risquées  : les contaminations oscillent entre 0,27% et 1,20 %. Les résultats montrent enfin que 75 % des ISO surviennent dans les 17 jours suivant l'intervention. Cette étude est la première de ce type à être réalisée en France et constitue, pour les enquêtes à venir, un véritable outil de référence  pour évaluer l'impact de la lutte contre ces infections.

Deux enquêtes nationales, menées en 1996 et en 2001,  ont montré une diminution de 12% du taux des patients infectés.
Guillaume Depardieu vient de créer une fondation afin de recueillir les témoignages de personnes victimes  du syndrome nosocomial (2).

J. R.

(1) Les maladies nosocomiales se contractent au cours d'un séjour dans un établissement de soins. Les germes les plus  fréquemment mis en cause sont les staphylocoques  dorés, les Escherichia Coli et les Pseudomonas aeruginosa.

(2) Fondation Guillaume Depardieu
3, place de la chapelle
78380 Bougival

Fondation de Guillaume Depardieu 

Infection nosocomiale

Une infection est dite nosocomiale si elle survient suite à des soins médicaux. Elle peut donc se produire dans nombre de cas : soins chez le dentiste, à domicile, lors d'une hospitalisation... De manière générale, lorsque le statut du patient n'est pas connu lors de son admission à l'hôpital par exemple, on considère qu'une infection apparaissant dans un délai de 48 heures après celle-ci est nosocomiale, de même si elle apparaît dans les 48 heures après sa sortie de l'établissement hospitalier, alors que la maladie n'était ni présente, ni en période d'incubation à l'admission.

Le terme nosocomial vient du grec nosos, maladie et de komein soigner. On parle également d'infection hospitalière.

Quelques chiffres, en France

« On admet communément que, en France, 6 % à 7 % des hospitalisations sont compliquées par une infection nosocomiale (IN) plus ou moins grave, soit environ 750.000 cas sur les 15 millions d'hospitalisations annuelles^[1]. »

Toujours selon ce dernier rapport de l'OPEPS (juin 2006), les infections nosocomiales constituent « 22 % des événements graves liés aux soins, contre 37,5 % pour les autres suites d'une intervention chirurgicale et 27,5 % pour les accidents médicamenteux. »

4200 décès par an ? 

L'estimation habituelle du nombre de décès annuels est de 7 000-10 000. Une enquête récente (C.CLIN Paris-Nord, PHRC, 2001) table plutôt sur 4 200. « Au total, les infections nosocomiales seraient donc en cause pour 9.000 décès par an, dont 4.200 concernent des patients pour lesquels le pronostic vital n'était pas engagé à court terme à leur entrée à l'hôpital. Pour la moitié de ces 4.200 décès, aucune autre cause de décès n'est détectée.^[2]. »

L'imputabilité est de toute façon délicate à établir. « Peu d'études ont été réalisées mais il semblerait que les IN multiplient le risque de décès par 3 si on compare le nombre de décès des patients ayant acquis une IN à celui des patients « identiques »n'ayant pas acquis une IN. ...

Finalement on peut estimer le nombre de décès en secteur hospitalier avec IN à environ 9 000, dont 4 200 chez des patients dont le pronostic vital n'était pas engagé à court terme, dont la moitié sans autre cause de décès. »^[3]

Il est probable que les 3/4 de ces 4200 décès soient victimes de bactéries multirésistantes aux antibiotiques ^[4]

Un coût économique certain, plus cher que la prévention  

« Les infections nosocomiales entraînent un surcoût financier important, essentiellement dû à un allongement de la durée d'hospitalisation (4 jours en moyenne), au traitement anti-infectieux et aux examens de laboratoire nécessaires au diagnostic et à la surveillance de l'infection. On estime ainsi que la survenance d'une infection allonge le séjour en chirurgie orthopédique de près de 2 semaines et augmente les coûts de prise en charge du patient de 300 %.

Les différentes études disponibles font état d'une échelle de coûts très large, allant de 340 euros en moyenne pour une infection urinaire à 40.000 euros pour une bactériémie sévère en réanimation. Les estimations varient donc sensiblement en fonction du site anatomique de l'infection, de la nature du germe, de la pathologie prise en charge mais aussi du service d'hospitalisation.

En appliquant une fourchette de surcoût moyen de 3.500 à 8.000 euros par infection aux 750.000 infections nosocomiales annuelles, on atteint un montant de dépenses de 2,4 à 6 milliards d'euros.

Ainsi, une diminution de 10 % du nombre d'infections conduirait à une économie de 240 à 600 millions d'euros, soit jusqu'à 6 fois plus que l'effort de prévention consenti par les établissements hospitaliers, qui s'établit à une centaine de millions d'euros.

Ce rapide calcul montre combien le coût de la non-qualité est supérieur à celui de la prévention ^[5]. »

Une politique de prévention qui commence à porter ses fruits  

Plusieurs mesures depuis 1995 ont « produit des résultats non négligeables en termes de prévalence des infections nosocomiales parmi les patients hospitalisés. Ainsi, entre l'enquête de prévalence de 1996 et celle menée en 2001, ce taux a été ramené de 8,3 % à 7,2 % dans les centres hospitaliers universitaires et de 6,5 % à 5 % dans les centres hospitaliers. »^[6]

Une prise de conscience collective, mais une information insuffisante 

Une enquête Ipsos (2006) montre que 83 % des personnes interrogées ont entendu parler des infections nosocomiales, et que ces risques « constituent la source d'inquiétude première des Français dans le cadre d'une hospitalisation, avant les erreurs médicales. » Crainte sous-estimée par les professionnels de santé, qui estiment que la peur d'être anesthésié serait leur premier facteur d'anxiété.

« En revanche, le grand public ne s'estime pas correctement informé sur les causes et les conséquences des infections nosocomiales. ». L'Opeps conclut que « l'effort en matière de lutte contre les infections nosocomiales devra, dans les années à venir, mettre l'accent sur l'information des professionnels de santé, comme de la population dans son ensemble. »

Étiologie  

En France, ces infections ont une prévalence de 6,87 %^[7], et la prévalence des infections de 7,5% (certains patients ayant contracté deux IN, voire plus)^[8]. Les infections urinaires représentant 40 % des pathologies nosocomiales suivies par les infections de la peau et des tissus mous à hauteur de 10,8 %, des infections du site opératoire (10,3 %) et des pneumopathies (10 %).

Les infections nosocomiales compliquent 5 à 19 % des admissions dans les hôpitaux généraux et jusqu'à 30 % des patients en soins intensifs. En moyenne, ces infections prolongent l'hospitalisation de 4 à 5 jours.

L'augmentation des infections nosocomiales est en partie liée aux progrès diagnostiques et thérapeutiques de la médecine : la prise en charge de patients de plus en plus fragiles, notamment atteints de déficit congénital de l'immunité ou, le plus souvent, d'un déficit acquis par l'administration de médicaments immunosuppresseurs.

Il faut cependant relativiser cette affirmation d'augmentation : entre l'enquête française de prévalence de 1996 et celle de 2001, bien que la comparaison des résultats soit difficles, on observe une diminution de 13% de la prévalence des infections nosocomiales.

Les nouveaux-nés, les prématurés et les personnes âgées restent particulièrement sujettes aux infections nosocomiales.

Les techniques invasives utilisées dans les hôpitaux pour le diagnostic, la surveillance et le traitement ouvrent souvent de nouvelles portes à l'infection : sonde urinaire à demeure, mesure de la pression veineuse centrale, perfusions de toute nature, implantation de prothèses...

Les infections nosocomiales ne sont donc pas toutes évitables, même si près de la moitié de ces infections peuvent être prévenues par des moyens simples, comme le lavage des mains et une formation continue adaptée.

Il faut garder à l'esprit que certaines infections nosocomiales sont "normales" au regard de la pathologie à traiter et des moyens thérapeutiques à mettre en œuvre. Il ne faut donc pas confondre les infections nosocomiales faisant suite à une erreur ou une négligeance, avec celles liées à une complication d'une thérapeutique ou d'un acte invasif.

Ainsi le développement d'une pneumopathie après 1 mois de ventilation artificielle en réanimation n'a pas la même signification que la survenue d'un épisode infectieux le lendemain de la pose d'une voie veineuse centrale.

Formes cliniques  

• Infections urinaires : 40 % des cas
• Infections post-opératoires : 25 % des cas
• Infections pulmonaires : 10-30 % des cas
• Infections généralisées : 5-10 % des cas
• Infections virales

Mesures de prévention possibles 

Les principales mesures pour combattre les infections nosocomiales sont :

• Hygiène des mains des soignants, des patients et de leur entourage.
• Isolement septique (en particulier dans une chambre individuelle) des malades susceptibles de propager l'infection.
• Isolement protecteur des sujets anormalement susceptibles aux infections.
• Surveillance de l'usage des antibiotiques dans l'hôpital.
• Surveillance des services techniques (ventilation, eau...), des cuisines et buanderies: désinfection des conduites transportant les fluides, notamment l'eau et l'air (chauffage, climatisation), notamment vis-à-vis de la légionellose
• Formation et contrôle médical périodique du personnel de l'hôpital : lavage des mains entre chaque patient (détersion avec du savon si nécessaire, et désinfection à la solution hydro-alcoolique), utilisation de gants stériles et de masques si nécessaire, désinfection du matériel (notamment à l'autoclave) et destruction du matériel à usage unique …
• Constitution d'un comité de l'hôpital chargé d'un programme pour le contrôle des infections nosocomiales.

Une étude montre que l'utilisation d'huiles essentielles détruit certaines bactéries. Par exemple, l'huile essentielle de thym détruit Escherichia coli.

Causes des infections nosocomiales  

Pour développer une infection nosocomiale, il faut que trois éléments soient réunis : un agent infectieux, un mode de transmission et un sujet récéptif.

Il existe d'autres facteurs favorisants comme l'insuffisance des salles de bain et de douches, le comportement du personnel hospitalier qui, parfois, comprend difficilement le problème, ou encore la mobilité des patients qui sont transférés entre les différents services hospitaliers.

L'agent infectieux  

Les infections nosocomiales sont le fait de bactéries :

• commensales c'est-à-dire des germes qui ne peuvent vivre qu'au contact de notre organisme. Ces bactéries sont souvent utiles au bon fonctionnement du corps humain, ainsi la flore bactérienne résidant dans notre tube digestif (staphylocque doré, pseudomonas aeruginosa...) est indispensable à la digestion. En revanche, si pour une raison ou pour une autre lors d'une intervention chirurgicale, ces germes sont déversés dans la cavité abdominale, ils deviennent dangereux, pathogènes.
• saprophytes, c'est-à-dire vivant dans l'environnement de l'homme (l'eau, l'air...) et pouvant le coloniser dans certaines conditions.

L'hôpital, milieu favorisant les infections. Pression de sélection des bactéries  

Le milieu hospitalier, accueillant par définition une vaste population, met donc en présence des individus sains, mais aussi des patients présentant des pathologies différentes, infectieuses ou non. Or chaque personne, en se déplaçant dans les locaux, disperse les germes qu'elle porte sur elle sur les poignées de porte, les interrupteurs, les surfaces, dans l'air...

Ainsi l'environnement hospitalier est un véritable melting pot de germes. La flore ainsi formée évolue en fonction des capacités de résistances intrinsèques de chaque bactérie, des antiseptiques utilisés pour le nettoyage, mais aussi des antibiotiques prescris dans l'établissement.

Cette flore subit donc une pression de sélection : seules les germes les plus résistants survivent.

Ainsi, une personne hospitalisée entrera à l'hôpital avec sa propre flore bactérienne. Mais une fois en contact avec l'environnement hospitalier (le lit, la table de nuit, le personnel...) et les différents traitements, celle-ci va se modifier, et va à son tour subir la pression de sélection. Par conséquent, les germes résistants de l'environnement vont se développer aux dépends de ceux peu résistants de la flore d'origine.

Les germes hospitaliers sont en général capables de survivre dans un milieu hostile. Ils sont également capables de développer une résistance aux antibiotiques couramment utilisés et certains hôpitaux sont confrontés à des problèmes liés à l'émergence de staphylocoques, d'entérocoques et de bacilles Gram- résistants à de multiples antibiotiques.

La surconsommation d'antibiotiques, autre élément facilitant les infections  

Les antibiotiques administrés sans raison valable sont la cause principale des infections nosocomiales. En effet, ils rendent certains micro-organismes résistants et contribuent à la sélection des souches hospitalières multirésistantes qui peuvent se transmettre d'un patient à l'autre.

Ces germes, même résistants, ne sont pas forcément pathogènes pour les individus en bonne santé, mais ils le sont pour ceux dont l'état de santé est altéré.

La gravité des infections peut être exacerbée par l'utilisation d'antibiotiques. « Or, la France détient, en Europe, le record du taux de résistance aux antibiotiques, soit 50 % pour la pénicilline et 28 % pour la méticilline utilisées respectivement contre le pneumocoque et le staphylocoque doré, qui constituent les principales bactéries à l'origine des infections nosocomiales. »^[9]

Cette résistance aux antibiotiques croît vite. Dans la dernière étude, « la fréquence des résistances des germes isolés à certains antibiotiques était particulièrement élevée : 64% des Staphylococcus aureus étaient résistants à la méticilline. Lors de l'enquête en 1996, cette fréquence était de 57%. ...

Lors de l'enquête, un patient hospitalisé sur 6 recevait un antibiotique ; la large utilisation de certains antibiotiques (fluoroquinolones) fait craindre le développement encore accru de résistances »

Les sensibilités aux antibiotiques des bactéries avaient les caractéristiques suivantes :

• pour le S. aureus : 20% résistants à la méticilline et sensibles à la gentamycine ; sensibilité à la méticilline plus importante qu'en 2002 (52,6% seulement en 2002, contre 69% en 2004 pour les bactériémies nosocomiales)
• pour les entérocoques : bonne sensibilité à l'ampicilline (environ 10% de résistance)
• pour Escherischia coli (E. coli) : environ 47% résistants à l'ampicilline mais sensibles à la céfotaxime.^[10]

Cette résistance aux antibiotiques « est un des sujets les plus préoccupants en médecine actuellement puisqu'elle s'est développée très rapidement (ces dernières décennies) de par le monde et qu'aucune classe nouvelle d'antibiotique n'est attendue dans les prochaines années.^[11] »

Réceptivité du patient 

Les patients hospitalisés ont par nature des défenses immunitaires altérées. Il en est ainsi soit du fait de pathologies portant directement atteinte aux compétences immunitaires du patient (diabète, insuffisance respiratoire pathologies immunitaires, grands brûlés...), soit de l'état général du patient.

Ainsi les personnes dénutries ou aux âges extrêmes de la vie sont plus réceptives aux infections en général, et nosocomiales en particulier.

Autres traitements, dispositifs médicaux propices aux infections à l'hôpital  

Enfin les traitements ou les dispositifs médicaux utilisés, comme les sondes urinaires, les sondes d'intubation, les cathéters, les drains, mais aussi les traitements par corticoïdes, antibiotiques, immunosupresseurs... constituent un terrain propice au développement de pathologies nosocomiales.

Evitabilité. Mesures prises et premiers résultats  

On estime que 30% des infections nosocomiales pourraient être évitées : « Au total, compte tenu des origines multiples des infections nosocomiales, on estime à 70 % la proportion de celles qui ne pourraient pas être évitées par une meilleure prévention (mesures d'hygiène, locaux adaptés, etc.), notamment en raison de leur origine endogène ^[12]. »

Le système d'alerte mis en place en France se montre efficace  

« L'InVS a mis au point un système d'alerte efficace. Ce système met en relation les établissements qui alertent l'InVS quand une épidémie ou une infection résistante surviennent ; RAISIN (Réseau d'Alerte, d'Investigation et de surveillance des Infections Nosocomiales) produit alors des recommandations s'il y a lieu. Deux exemples récents peuvent être cités :

• entérocoque résistant à la vancomycine (alerte en juillet 2005)
• acinetobacter baumannii multi-résistant aux antibiotiques, signalé dans 54 établissements répartis dans 15 départements (recommandations juin 2004) »^[13] ...

Des résultats encourageants par endroits, mais la vigilance reste de mise  

« Des résultats encourageants corroborent ceux enregistrés par exemple à l'AP-HP où le pourcentage de SARM a diminué de ¼ en court séjour et de moitié en réanimation entre 1993 et 2002 (passant de 55% à 24%). Une tendance à la baisse du pourcentage de SARM en réanimation durant les 4 dernières années a été aussi enregistrée dans les CCLIN Paris-Nord et Sud-Ouest.

Ces résultats qui vont dans le bon sens semblent être le fruit d'une mise en place d'un programme spécifique de prévention de la transmission croisée des bactéries multi-résistantes, et d'un meilleur usage des antibiotiques.

Mais la vigilance demeure de mise et des progrès restent à faire. Par exemple, la proportion des souches EBLSE a diminué depuis 1993 (diminution régulière dans le temps) mais, en revanche, la résistance de ces bactéries a gagné l'espèce E. coli, espèce commensale majeure, ce qui fait craindre une diffusion dans la communauté. Elle a gagné aussi l'espèce E. aerogenes. »^[14]

L'exemple donné sur le SARM dans les pays scandinaves 

Un travail a été fait pour comparer des protocoles d'éviction des staphylocoques dorés résistants à la méticilline (SARM) dans les pays scandinaves^[15]. Car « dans les Pays-Bas et les pays scandinaves, le taux de SARM est inférieur à 1% alors qu'il est en France de 28% selon l'EARSS 2004, et se situe aussi à des taux importants au Royaume Uni, en Allemagne, en Belgique et aux États-Unis (50% selon le National Nosocomial Infections Surveillance System8(*)).

Les pays scandinaves et les Pays-Bas, pour obtenir un taux si faible de SARM, ont développé le protocole appelé `Search and Destroy' (S & D). Les impacts des mesures de ce programme S & D ont été étudiés en utilisant des modèles mathématiques en considérant soit un faible taux de SARM (<1%), soit un fort taux de SARM (>10%).

Les 6 mesures préventives étudiées étaient :

• Mesure I : la prise en charge des porteurs de SARM en chambre seule
• Mesure II : la recherche d'une colonisation et l'isolement des patients à risque, c'est-à-dire les patients déjà identifiés comme porteurs de SARM ou provenant de services à risque
• Mesure III : la recherche systématique de SARM chez tous les patients après la détection d'une IN dans un service
• Mesure IV : mesure III associée à la recherche systématique d'une colonisation par le SARM dans le personnel soignant d'un service infecté, et arrêt de travail jusqu'à décontamination des membres du personnel infectés
• Mesure V : interdiction de nouvelles admissions dans les services présentant une transmission avérée entre les patients, cette mesure étant prolongée jusqu'à isolement en chambre seule de tous les porteurs de SARM
• Mesure VI : la colonisation du SARM est éradiquée à la fin de l'hospitalisation.

Les simples mesures d'hygiène des mains sont sous-entendues dans le comportement du personnel de santé et ne sont donc pas mentionnées en tant que telles bien qu'elles soient indispensables et nécessairement respectées.

• Première constatation : dans les modèles à faible taux de SARM (<1%), l'absence de toute mesure de contrôle s'accompagne en 10 ans d'une augmentation du taux atteignant plus de 15%. L'application de la mesure I seule n'est pas suffisante pour maintenir le taux d'IN à SARM à moins de 1% mais l'augmentation est très lente (1,5% en 30 ans). L'association de la mesure I avec la mesure II ou avec la mesure III permet de maintenir un taux de SARM à moins de 1%. L'association des mesures I, II et III donne les meilleurs résultats. Les mesures IV, V, et VI offrent chacune un bénéfice supplémentaire minime.

• Deuxième constatation : dans les modèles à fort taux de SARM (>10%), l'application de l'ensemble des mesures du programme S & D réduit le taux de SARM à 1% en 6 à 12 ans. L'application de la mesure I seule le réduit à 5% en 15 ans. Et les applications, par étape ou globalement, de la mesure I avec la mesure II ou avec la mesure III ou avec les mesures II et III aboutissent à une diminution du taux de SARM allant de moins de 2% à moins de 1% sur 20 à 30 ans selon le modèle. Le nombre total de jours requis en isolement par hôpital sur 30 ans est d'une centaine de milliers de jours.

Les pays ayant un fort taux de SARM pourraient s'inspirer de ce programme S & D et de ses 6 mesures.

A noter que ces mesures, pour être efficaces, doivent être respectées de façon exhaustive : par exemple, une efficacité d'isolement des patients de seulement 50% ne pourrait conduire à une diminution du taux de SARM.

Des limites s'imposent immédiatement pour appliquer un tel programme en France :

1- un problème architectural existe qui fait que souvent dans les services de réanimation, les réanimateurs ne disposent pas de chambre d'isolement ou n'en disposent pas en nombre suffisant (chambres en réanimation à 3 lits, heureusement de moins en moins fréquentes...) ;

2- un problème culturel comportemental existe également qui entrave les plus simples mesures d'hygiène, mesures appliquées depuis longtemps dans les pays scandinaves.

Mais ce modèle est à garder à l'esprit. On remarquera à ce propos que les pays ayant de bons résultats en matière de résistance aux antibiotiques ne sont pas toujours ceux qui ont de bons résultats en matière d'IN. Les mesures à prendre pour ces deux objectifs, pourtant très liés, sont distinctes. »

Les modes de transmission 

Il y a quatre grands modes de transmission :

Auto-infection  

La malade s'infecte avec ses propres germes, les "portes d'entrée" sont les lésions des muqueuses, les lésions cutanées. Les germes seront ceux de la peau, des muqueuses, du tractus digestif, etc. Ce mécanisme est favorisé par différents facteurs, la dissémination des germes du patient dans son environnement (lit...), par l'utilisation de traitement pouvant altérer l'immunocompétence (corticostéroïdes, immunosuppresseurs...), par l'administration de traitements sélectionnant certaines bactéries(antibiothérapie à spectre étroit...). Enfin, les patients immunodéprimés (SIDA, aplasiques...) sont les personnes les plus à risque du fait du défaut de vigilance immunitaire de leur organisme, développant ainsi des pathologies strictement endogènes.

Hétéro-infection  

Dans ce cas, le germe responsable de l'infection nosocomiale provient d'un autre malade, la transmission étant le plus souvent manuportée, par le personnel soignant intervenant auprès de plusieurs patients, disséminant ainsi les germes d'une personne à l'autre. Ces infections sont dites croisées. C'est le mode de contamination le plus fréquemment retrouvé lors d'épidémies. Cependant certains germes, comme celui de la tuberculose, sont transmis par voie aérienne. Il peut en outre arriver plus rarement que les germes soient transmis par contact direct entre deux patients.

Xéno-infection  

Ce mode de transmission est un peu à part, dans ce cas les agents pathogènes sont transmis par des personnes venant de l'extérieur, et présentant eux-même une pathologie infectieuse, déclarée ou en cours d'incubation. Ce mode de transmission n'est cependant pas à négliger, car il peut être dévastateur pour les patients particulièrement fragiles. Ainsi, les professionnels de santé sont de plus en plus encouragés à se faire vacciner contre la grippe.

Exo-infection 

Ce mode de transmission est dû soit à un dysfonctionnement technique d'un matériel (filtre à air, autoclave...) destiné à la protection des patients qui, ne remplissant plus son office, les laisse en contact avec des germes qui ne devraient, en principe, pas faire l'objet d'une infection, au vu des mesures prises pour les prévenir (aspergillose, légionelle...), soit à une erreur commise dans l'exécution des procédures de traitement du matériel médico-chirurgical.

Notes  

1. ↑ La réalité des infections nosocomiales en France
2. ↑ Des conséquences lourdes pour le patient comme pour la société
3. ↑ Quelle est l'estimation de la mortalité attribuable aux IN ?
4. ↑ Sur 10 000 personnes qui succombent chaque année à une infection nosocomiale, environ 7 500, soit les ¾, seraient victimes de bactéries multirésistantes aux antibiotiques."Les maladies nosocomiales"
5. ↑ Des conséquences lourdes pour le patient comme pour la société
6. ↑ Les premiers succès de la politique de prévention
7. ↑ enquête nationale de prévalence 2001
8. ↑ Quelle est la prévalence de ces infections ?
9. ↑ Des facteurs aggravants
10. ↑ Quelle est la prévalence de ces infections ?
11. ↑ La résistance bactérienne aux antibiotiques
12. ↑ [Prévenir les infections nosocomiales : une exigence de qualité des soins hospitaliers]
13. ↑ La résistance bactérienne aux antibiotiques
14. ↑ La résistance bactérienne aux antibiotiques
15. ↑ Bootsma MCJ. Et al. Controlling methicillin-resistant Staphylococcus aureus : quantifying the effects of interventions and rapid diagnostic testing. Proceed. Nat. Acad. Sciences, édition avancée en ligne (www.pnas.org/cgi/doi.10.1073/pnas.0510077103)

Voir aussi  

Législation française et Comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN)  

• Depuis 1988, chaque établissement de soin doit se munir d'un comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN), code de la Santé publique, art. R711-1-1 et suivants).
• Circulaire DGS/VS/VS2-DH/EO1 - N°17 du 19 avril 1995 : relative à la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé publics ou privés participants à l'exécution du service public.
• Lien abordant les infections nosocomiales sous le jour des responsabilités (droit) : Etude de Mireille BACACHE-GIBEILI.
• La responsabilité de l'hôpital en cas d'infection nosocomiale sera une responsabilité sans faute. Il serait donc facile de se faire indemniser.
• les textes fondamentaux régissant l'organisation de la lutte contre les infections nosocomiales en France répertoriés sur le site du Clin Sud Ouest.
• Circulaire n°599 du 13 décembre 2004 relative à la mise en oeuvre du programme national de lutte contre les infections nosocomiales 2005/2008 dans les établissements de santé
• Plan gouvernemental de lutte contre les infections nosocomiales 1995-2000

• Pour mémoire, la première circulaire, abrogée depuis par la circulaire n°645 du 29 décembre 2000, la circulaire n° 263 du 13 octobre 1988 relative à l'organisation de la surveillance et de la prévention des infections nosocomiales

Etude de cas cliniques, en France 

• 5 cas illustrant des parcours de patients après intervention orthopédique compliquée d'IN
• 2 cas illustrant la complexité des pathologies des patients ayant acquis une IN (deux cas de septicémie)
• 6 cas cliniques recueillis au cours `d'une visite' d'une unité de réanimation ; les patients ont subi un accident médical majeur

Articles connexes  

• surconsommation d'antibiotiques
• Prescription de médicaments
• Médicament sous ordonnance
• iatrogénèse
• iatrogénèse systémique

Liens externes et références  

• 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales, CTIN 1999.

• NOSOBASE : base documentaire inter CCLIN
• le infections nosocomiales en Belgique sur Wikinations.be
• Hygiène des mains : les techniques de lavage et de désinfection des mains
• Les HUG réduisent de moitié leur taux d'infections nosocomiales
• Avis du Comité technique national des infections nosocomiales du 5 décembre 2001 sur « la place de la friction hydro-alcoolique dans l'hygiène des mains lors des soins »
• Enquête nationale de prévalence 2006 des infections nosocomiales, InVS
• Nosocomial ? iatrogène ? Définitions et différences. Notion de iatrogénèse systémique

Les infections nosocomiales (2/2)

Il s'agit d'une procédure civile engagée par un patient victime d'une fracture de la jambe, traitée chirurgicalement dans un établissement privé. Le patient met en cause la responsabilité médicale des médecins et de l'établissement.

EXPERTISE D'UN CAS D'INFECTION NOSOCOMIALE

Le juge du tribunal de grande instance, saisi, a missionné un expert : un chirurgien orthopédiste.
Dans un souci d'anonymat, l'expertise a été retranscrite de façon incomplète. Les dates ont été modifiées, tout en respectant les intervalles de temps entre les différents évènements. Les noms des différents intervenants ont été changés et simplifiés. Les parties de l'expertise purement formelles où sont précisées les lieux et la présence des différentes personnes ayant assisté aux deux expertises, n'ont pas été rapportées.

Expertise effectuée le 20/01/1993 MISSION DU CHIRURGIEN ORTHOPEDISTE Déterminer l'état de Monsieur U. avant l'intervention chirurgicale du 8/7/1990. M. U. est né le 28/04/1940. Il est conducteur de bus. Les antécédents. Ceux-ci sont exposés d'emblée car ils peuvent éventuellement interférer avec les séquelles de l'accident du 18/06/1990. A) Une HTA traitée par Tenormine. B) Une entorse grave du genou gauche en janvier 1981. Elle avait justifié une intervention qui avait été réalisée par le Dr In avec réalisation : d'une ménisectomie (il s'agit d'une lésion arthrogène, avec recul de 10/15 ans) ; d'une ligamentoplastie au facia-lata ce qui : *avait justifié une grande voie d'abord allant de la ½ inférieure de la cuisse à la ½ supérieure de la face externe de la jambe G. Aussi, dans les suites, cela provoque des modifications de la vascularisation cutanée et sous cutané et expose, même plusieurs années après, à des problèmes de cicatrisation, particulier de nécrose partielle. *conduit à une  consolidation en 1992 avec persistance d'une petite instabilité (Lachman « + »). L'ITT en AT avait été fixée à 15 %. En correspondance avec le « civil », les séquelles peuvent conduire à une ITT de 8 %. Il semble difficile de fixer un taux supérieur chez un patient qui avait une pratique sportive soutenue, en réalisant 250 Km de vélo par jour. une fracture de la clavicule G. Elle avait justifié une intervention qui laisse une cicatrice de 13 cm (IPP fixée à 15 %). Sur le plan sportif, ce patient effectuait de grandes randonnées en vélo (240 Km par jour), en étant inscrit à la fédération française du cycle. Cette activité a dû être interrompue dans les suites de l'accident survenu le 18/06/1990. Il pratiquait aussi le judo et la natation. Il n'a pu reprendre aucune de ces activités. Relater les constatations médicales faites avant et après l'intervention du 8/7/1990, ainsi que l'ensemble des interventions. EXPOSE DES FAITS. Le 18/06/1990. M. U. a été l'objet d'une chute de sa hauteur avec un choc direct de la jambe G contre un trottoir, ce qui a pu provoquer une petite excoriation cutanée. Le blessé a été dirigé vers l'hôpital CH et le certificat fait état de : « suite une agression » (faux) : 1) UN TRAUMATISME CRANIEN AVEC PCI. (Ce qui est contredit par le patient) ; Lors de son hospitalisation à la clinique AD, le patient a été l'objet d'un examen ophtalmologique qui n'a pas montré de lésion oculaire en dehors d'une ecchymose orbitaire. 2) UNE FRACTURE FERMEE DIAPHYSO-EPIPHYSAIRE SUPERIEURE DE JAMBE DROITE avec : fracture bi-tubérositaire ; un arrachement de la T.T.A ; une fracture comminutive des 2/3 supérieurs de la diaphyse tibiale. Il a été réalisé un bilan pré-opératoire qui a montré la présence d'une ALCOOLEMIE à 1,7 g/l (un tel état peut diminuer les « défenses naturelles » de l'organisme) Cette fracture a été l'objet d'une immobilisation provisoire par une attelle postérieure. Faute de place à l'hôpital CH, le patient a été dirigé vers la clinique AD où il a été hospitalisé du 19/06 au 13/08/1990. Lors de son arrivée à la clinique, vers 2h du matin, il a été examiné par de Dr Rd. Il convient de noter une divergence concernant l'état cutané : le patient affirme que sa peau était PARFAITEMENT NORMALE.< le praticien de garde mentionne une EROSION CUTANEE ANTERIEURE. L'existence de cette excoriation cutanée et le caractère comminutif de la fracture IMPOSAIT LA REALISATION RAPIDE D'UNE INTERVENTION (« dans 24 heures »), sinon il allait se développer un très important œdème et des phlyctènes sur les 2/3 supérieurs de la jambe ; leurs ruptures, 24/48 heures plus tard, contre-indique alors un geste chirurgical du fait d'un très important risque de contamination septique. Le Dr Rd prévoit une intervention pour le 19/06.Ce fait est confirmé par le rapport des infirmières, avec préparation pré-opératoire de la peau. Le 19/06, en vue de l'intervention, le patient a été l'objet d'un rasage et d'une préparation du futur site opératoire, ce qui a conduit à des petites excoriations cutanées. On peut considérer que de telles micro-lésions superficielles ne compromettent pas les possibilités d'intervention si celle-ci intervient dans les heures qui suivent (moins de 6 heures). Le Dr Mc devait opérer ce patient le 19/06 mais cette intervention a dû être reportée car il n'avait PAS LE MATERIEL NECESSAIRE POUR LA REALISER LA FIXATION D'UNE TELLE FRACTURE (très grande plaque à visser) et IL FALLAIT DONC LE COMMANDER (délai probable : 3 jours et intervention reportée au 21/06). Ainsi le patient a : continué à avoir sa jambe immobilisée par une attelle postérieure développé D'IMPORTANTES PHLYCTENES. Une telle évolution locale est habituelle dans les 2 à 3 jours qui suivent une importante fracture comminutive de jambe du fait de l'importance de l'œdème et des infiltrations hématiques sous-cutanées. Dans les heures qui suivent leur apparition, ces phlyctènes se rompent (même aspect que ce que l'on observe dans les brûlures de deuxième degrés). Une fois arrivé à ce stade on ne se trouve plus dans un milieu rigoureusement stérile ET L'INTERVENTION DOIT ETRE DIFFEREE DE 2 A 3 SEMAINES, le temps de voir disparaître l'œdème et les phlyctènes et de réobtenir « une peau normale, opérable… ». Ainsi le patient n'a pas été opéré dans les 24 heures et il a été l'objet : de pansements gras locaux et avec de l'éosine jusqu'au 8 juillet ; d'une immobilisation avec une attelle plâtrée. d'un traitement par de l'AUGMENTIN à partir du 25/06 du fait de l'état cutané, sur prescription « hors protocole » par le Dr Ch, anesthésiste. Le 20/06, une radio montre un « matériel fémoral inférieur et tibia supérieur » (suite de l'ancienne ligamentoplastie du genou en 1981). Le voisin de chambre de Mr U avait été opéré d'un problème abdominal et présentait une infection à PSEUDOMONAS. Parallèlement, d'autres patients hospitalisés dans la clinique ont présenté une infection : 1) « une implantation de chambre », a conduit à une infection à PSEUDOMONAS. 2) Infections urinaires à E.Coli. le 30/06. 3) 1/ 07 plaie de ?  avec staphylocoques. 4) Infection à staphylocoques sur broches de ?. 5) Ostéite à E.Coli et proteus. 6) Cicatrice de ? avec infection à pseudomonas et entérobactéries. 7) 17/07 :  patient avec infection à E.Coli et staphylocoques. 8) 19/07 :  patient opéré d'une hanche : infection à staphylocoques. 9) 19/07 : patient opéré d'une hanche : infection à pseudomonas et entérocoques. 10) 30/07 : patient avec plaie de cuisse : pseudomonas.  11) 31/ 07 : patient avec cicatrice infectée par des staphylocoques. 12) 31/07 : patient opéré d'un problème abdominal : infection à pseudomonas. Le 5/07, il a été réalisé des radios. Le compte rendu du radiologue indique : « examen pré-opératoire ; évolutivité d'une fracture déplacée, intra-articulaire. » Le 8/07, le patient a été opéré par le Dr In. 1)DIAGNOSTIC FRACTURE BI-TUBEROSITAIRE , ARTICULAIRE, AVEC REFEND DIAPHYSAIRE ET FRAGMENT EMPORTANT LA TTA. 2)INTERVENTION (9h30 à 14h, en salle X, après une intervention propre : fracture du col du fémur). FIXATION PAR VIS « PERDUES » ET PLAQUE EPIPHYSO-DIAPHYSAIRE. préparation cutanée habituelle (lavage et bétadine). AG. GP : 1h 45 puis 45 mn. abord externe, sus-rotulien  puis au 1/3 moyen de jambe. fragment de 7/5 cm pré-tibiale, solidaire du tendon rotulien (intégrité du transplant du LCA) qui sera fixé par un vissage. présence de 2 fragments tubérositaires externe et interne    un fragment en « en aile de papillon » est fixé par des vis « perdues » (que l'on n'envisageait pas d'enlever ultérieurement). désinsertion du ménisque externe qui sera refixé. réduction difficile de la fracture bi-tubérositaire qui est stabilisée par une PLAQUE A 8 TROUS. apposition de fragments d'os spongieux au niveau des foyers (origine de la zone donneuse). fermeture sur deux redons. Du fait de la complexité de la fracture, les temps opératoires et d'ouverture cutanée ont été particulièrement longs (9h30 à 14h). Ce fait augmente le risque de contamination per-opératoire. Les suites ont comporté : une immobilisation complémentaire par un plâtre. une HBPM. un traitement antibiotique par ZINNAT. une mise en décharge pendant à priori 4 mois… M. U. est alors hospitalisé dans une chambre à trois lits jusqu'au 1/08. Ses voisins de chambre étaient : un patient opéré d'appendicectomie (infections à E.Coli et à streptocoques). un autre patient qui présentait ? Le Dr In ne réalise pas de principe, la mise en culture des drains de redon. Aussi, on ne dispose pas d'une éventuelle bactériologie « profonde » à J+3, lors de leur ablation (il aurait été logique de la faire, compte-tenu des problèmes cutanés déjà cités). Mais ce n'est pas une faute. Le 13/07, le pansement a été refait par les infirmières ; il est noté « fièvre à 38°6 ; discret suintement ». Le Dr In est parti en vacances et la continuité des soins est assurée par le Dr Rb. Le 15/07, il est noté : « contexte hyper fébrile avec frissons, patient très fatigué ;PETITE ZONE DE NECROSE à 5 cm de l'extrémité inférieure de la cicatrice ; écoulement apparemment superficiel ». Le prélèvement bactériologique dont les résultats sont fournis le 17/07 montrent : 2 types de pseudomonas ces germes sont résistants aux cyclosporines de I ère et 2 eme génération. Il a été commencé un traitement au Claforan. Le 16/07, il est refait des prélèvements sur la cicatrice. La bactériologie est identique.    Le 17/07, le patient est réopéré dans un état de septicémie par le Dr Rb : 1) DIAGNOSTIC SUPURATION SECONDAIRE SUR UNE FRACTURE COMPLEXE DIAPHYSO-EPIPHYSAIRE. 2)INTERVENTION EVACUATION D'UN EPANCHEMENT SERO-PURULENT : AG excision de certaines zones nécrosées, au 1/3 supérieur, qui ont MANIFESTEMENT PROVOQUE UN SEPSIS PROFOND ».  prélèvements bactériologiques des loges antérieures (germes :pseudomonas, enterobacter cloacae). CURETAGE, NETTOYAGE COMPLET AVEC EXCISION DE TOUTES LES ZONES SPHACELEES. irrigation au sérum et bétadine. les deux loges sont laissées ouvertes avec pansements gras… les suites ont comporté une double antibiothérapie en attendant l'antibiogramme (CLAFORAN et AMIKLIN). Or cette antibiothérapie n'est pas adaptée aux germes. Après réception de l'antibiogramme le patient reçoit CIFLOX et CLAFORAN. Or cette antibiothérapie est toujours mal adaptée, le Dr Rb ne jugeant pas nécessaire de téléphoner à un centre anti-infectieux. Le 18/07 il est réalisé une nouvelle intervention :il est réalisé une EXCISION DES BERGES DE LA PLAIE ; pansement vaseliné. Le 28/07 pansement réalisé par le Dr Rb qui note : « il persiste 12 cm de TIBIA NON COUVERT » « discuter un éventuel LAMBEAU, ce qui nécessiterait un transfert dans un centre spécialisé ».   Le 7/08 le Dr In revenu de vacances, adresse le patient pour avis à l'hôpital H. au Pr E. Le 13/08 le patient est transféré à H. Le 14/08 le patient est opéré par le Pr E. : SEPSIS TIBIAL. ABLATION DE PLAQUE. POSE DE FIXATEUR EXTERNE. Sur le plan bactériologique un pseudomonas est retrouvé. Le 22/08 il est effectué une artériographie sur le membre pour envisager des anastomoses vasculaires. Le 6/09 le patient est opéré par deux équipes : Dr F et Dr G. LAMBEAU libre du grand dorsal pris au niveau sous axillaire G, prélèvement du grand dorsal gauche. *anastomoses artérielles le lambeau est fixé à la patte d'oie. Le 9/09 ischémie du lambeau. Le 13/ 09 nécrose du lambeau. Le 16/09 le patient est réopéré : excision du lambeau nécrosé ; couverture par un lambeau facio-cutané, hémi-solaire sur son pédicule moyen. Le 12/11 le patient est sorti de l'hôpital H. Du 7 au 17/01/1991 : le patient est hospitalisé pour poussées inflammatoires ablation du fixateur externe. bactériologie : staphylocoques et pseudomonas. Le 2/9/1991 intervention pour pseudarthrose septique de jambe APPORT SPONGIEUX SUR LA CRETE ILIAQUE POSTERIEURE DROITE. apposition de greffons recouverts par le solaire. L'appui total est effectué fin Novembre. Les radiographies réalisées en décembre le 6 et le 21 constate : UNE BONNE CONSOLIDATION. Le Dr L. (MG) établit un certificat pour un mi-temps le 9/01/1992. En Juillet apparaît une fistulette au 1/3 supérieur de la jambe ; traitée par orbenine et pansements. Le 16/01/1993 le patient reprend son travail à plain temps comme conducteur de bus. Rechercher si les soins médicaux et chirurgicaux pratiqués par le Dr In ont été diligents et conformes aux données de la science. Préciser s'il s'agit d'une infection nosocomiale ou si l'infection a une cause étrangère à l'hospitalisation, quelles sont les causes possibles dans la survenue de cette infection. Le 18/06/1990, M. U. a fait une chute de sa hauteur dans un état d'imprégnation éthylique. Il a présenté une fracture complexe, articulaire des 2/3 supérieure de la jambe droite. Faute de place il a été dirigé de l'hôpital vers la clinique. Du fait que cette clinique ne possédait pas le matériel nécessaire, le matériel a été commandé. Le patient a été l'objet d'une immobilisation d'attente. Cette attente a conduit à l'apparition de phlyctènes. L'intervention réalisée par le Dr In le 8/07 était légitime et correctement réalisée. Dans les jours qui ont suivi cette intervention est apparue une infection nosocomiale. L'origine de l'infection est triple : 1)Le patient : l'alcoolémie qui modifie les défenses naturelles il avait été déjà opéré ce qui modifie la vascularisation locale et constitue une perte de chance à une bonne cicatrisation. 2)La clinique :ce patient de chirurgie orthopédique devait être mis dans un milieu propre, ce qui n'a pas été le cas dans les deux premiers jours. La clinique ne possédait pas le matériel nécessaire à une intervention rapide. Le retard occasionné est une perte de chance ; 3)Lors de la survenue d'une infection, le Dr Rb n'a pas effectué le traitement antibiotique adéquat. Il y a eu perte de chance. Noter les doléances, les signes d'examen de M. U. ; décrire les gestes, mouvements et actes rendus difficiles ; gène pour quel acte de la vie quotidienne. DOLEANCES Il persiste des cicatrices au thorax et à l'abdomen ; des douleurs de jambe avec limitation du périmètre de marche à 1 heure, une impossibilité de courir, une gêne dans les escaliers. LES GRIEFS. Mr U reproche à la clinique et au Dr In la survenue d'infection nosocomiale par manque d'hygiène. EXAMEN CLINIQUE : Patient de 190 cm pour 90 Kg-importante cicatrices sous axillaire D (40 cm), lombaire D (12 cm) Examen des membres inférieurs :la marche s'effectue avec une ébauche de boiterie, gène à droite lors de la marche sur la pointe des pieds-Comparativement les circonférences en cm droites, gauches sont :des cuisses(53,53), genoux(43 oedème,41), jambe (43 lambeau, 39), sus malléolaire (28,27). Les mobilités de hanches sont équivalentes, la flexion du genou est réduite à droite à 100°.La dorsiflexion de la cheville droite est limitée à 5°, à gauche elle est de 45°.Au niveau des genoux, il existe une instabilité à droite (Lachman et tiroir antéro-postérieure), un Lachman léger à gauche. Les cicatrices : à la face interne de la cuisse, cicatrice en L de 14/6cm ; une grande cicatrice sous-rotulienne en aile de papillon ; sous la tubérosité tibiale antérieure, une cicatrice boursouflée de 10/13cm ;une cicatrice de 40 cm au bord interne distendue. Dire s'il résulte une IPP des lésions constatées. Avant d'envisager les séquelles actuelles, il convient de fixer celles qui auraient été observées en cas d'évolution satisfaisante de cette fracture complexe : Une ITT de 4 mois. une IPP de 10 %. un quantum doloris de 4/7. un préjudice esthétique de 1,5/7. des réserves quant à un risque arthrosique. Dans le cas de M. U. après l'intervention du 8/ 07 et ses conséquences l'IPP est de :15 %. Dégager, en les spécifiant, les éléments propres à justifier une indemnisation au titre du quantum doloris, d'un préjudice d'agrément, d'un préjudice sexuel.  QD : 6/7 PE : 3,5/7 Préjudice d'agrément :il est important, il ne peut réaliser les différents sports pratiqués auparavant Il n'y a pas de préjudice sexuel.. Dire si malgré L'IPP, la victime est apte à reprendre l'activité qu'elle exerçait à l'époque de l'intervention.    Après un an de reprise à mi-temps, il a été en mesure de reprendre son activité à plein temps. Il convient cependant de faire des réserves ; car si, pour une raison quelconque, il perdait son emploi, il devrait obligatoirement rechercher un travail protégé semi-sédentaire, sans port de charges lourdes, sans station debout prolongée. Dire si l'état de la victime est susceptible de modifications. Il convient d'émettre trois ordres de réserves : un risque arthrosique car il s'agit d'une fracture articulaire des plateaux tibiaux. Un réveil septique, même à très longs termes. Un risque post-transfusionnel. Fixer la date de consolidation. Le 20/01/1993 (date de l'expertise).

Commentaires

Le contexte de ces interventions était difficile, à fort risque d'infection nosocomiale ; la classification d'Altemeier évalue le risque à 30 % (en l'absence d'antibiotique) et supérieur à 15 % avec l'utilisation d'antibioprophylaxie au cours d'une intervention de stade 4 (chirurgie sale : plaie traumatique souillée traitée de manière retardée).
Cette expertise a permis de quantifier les dommages subis par M. U., permettant de donner une base au juge du tribunal pour l'indemnisation de la victime. L'expert a conclu à la faute médicale, notamment quant à son lien avec l'infection nosocomiale. La responsabilité de cette faute est partagée entre les chirurgiens, l'établissement et le patient (intoxication alcoolique aiguë). Il n'a pas été retenu de faute dans les actes chirurgicaux pratiqués. Les reproches sont essentiellement en rapport avec l'infection et la perte de chance qu'elle a entraînée. Ces reproches sont surtout axés non pas sur les fautes d'asepsie mais d'avantage sur la gestion de l'infection. C'est à dire sur le choix des antibiotiques et l'absence (dans un premier temps) puis le retard de sollicitation de spécialistes.
La part du dommage entre les complications dues à l'acte lui-même (traitement d'une fracture comminutive de jambe) et celles dues à l'infection a été quantifiée. Les références sont celles de séquelles le plus souvent constatées suite aux traitements de cette pathologie traumatique ; sans complications d'infections nosocomiales. Mais chaque cas est particulier et différent quant aux traitements entrepris et quant aux dommages initiaux et secondaires…

Dans le cas de M. U., le juge a retenu la responsabilité des chirurgiens et de la clinique. Il n'a pas retenu l'alcoolisme du patient comme pouvant avoir participé. Le lien entre la faute et le dommage a été considéré comme certain et direct. Ce jugement est conforme à ce qui a été constaté au cours des dernières années. A la nuance près, cependant, que la notion de faute en cas d'infection nosocomiale a été souvent étendue : devant un patient croyant être victime d'une faute médicale dans le cadre d'infections nosocomiales, les juges ont souvent estimé qu'au-delà de la faute médicale, la responsabilité médicale des différents intervenants est engagée. Ils considèrent qu'il y a responsabilité sans faute, et a priori en cas d'infections nosocomiales, présomption de faute. Le cas cité « se complique » de fautes de la part des soignants.
Les différents jugements donnés ces derniers temps ont dégagé une jurisprudence qui a été formalisée par la loi du 4 mars 2002.

REGLEMENTS DES LITIGES ET INFECTION NOSOCOMIALE

La loi du 4 mars 2002

Avant cette loi, pour suivre un raisonnement juridique, la victime devait avant tout faire preuve de la causalité entre une faute et un dommage. Dans les cas d'infections nosocomiales, le lien, en l'absence de faute patente, était difficile à établir : il fallait recueillir des témoignages de fautes d'asepsie, de manquements aux recommandations ou aux consensus.
Les jugements des années 80 exonéraient les médecins.

« la cour doit tenir le dommage comme la conséquence du risque d'infection, inévitable, que court toute personne soumise à une intervention chirurgicale de cette nature » (cour d'appel de Paris, 15/01/1985).

Puis la fin des années 90 a vu un revirement de la jurisprudence.

« la responsabilité de la clinique est engagée…bien qu'ayant justifié d'un effort d'asepsie de ses locaux, la clinique ne peut s'exonérer qu'en démontrant qu'un fait extérieur ou l'absence de faute »(cour d'appel de Pau, 17/09/1997).

Ces dernières formulations se retrouvent dans les termes de la loi du 4 mars 2002.

« les établissements, services et organismes susmentionnés sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales, sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère » (CSP : art. L. 1142-1).

La faute, en cas d'infection nosocomiale, est donc présumée ; et ce, malgré les précautions prises par le professionnel de santé. Une fois le lien entre l'infection nosocomiale et d'éventuelles séquelles prouvé, le dommage pourra être indemnisé. La bascule paraît définitive de l'obligation de moyens à l'obligation de résultats, tout en sachant qu'il y a nécessairement des échecs dans la lutte contre les infections nosocomiales.
Par ailleurs, la loi fait obligation au professionnel de santé d'informer le patient victime dans un délai de 15 jours suivant l'infection nosocomiale dont il est atteint.
La procédure de fonctionnement prévoit alors un règlement à l'amiable. Cette procédure de règlement est mise en route par une commission régionale de conciliation et d'indemnisation qui peut missionner un expert en responsabilité médicale. Cet expert ou un collège d'experts va quantifier les dommages. La commission émet un avis et peut proposer le cas échéant une indemnisation.
Le régime de l'indemnisation est soumis à des règles en fonction de valeurs seuil des dommages, en l'absence de faute : « ouvre droit à la réparation au titre de la solidarité nationale … lorsqu'ils (un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale) ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité fixé par décret,…ouvre droit à réparation des préjudices de la solidarité nationale un taux d'incapacité permanente supérieure…à un pourcentage…au plus égale à 25 % ». Une durée d'ITT (incapacité totale de travail) a été retenue : 6 mois consécutifs ou 6 mois sur une période de 1 an.
Le terme de solidarité nationale correspond à des fonds gérés par l'office national des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM). L'ONIAM, financé par la sécurité sociale permet d'indemniser les victimes en l'absence de faute au-dessus des valeurs seuils sus citées. Le régime d'indemnisation en dehors de ces cas de figures est différents (en dessous des valeurs sus-citées) : le règlement est effectué par les assurances en responsabilité civile des médecins et/ou des établissements en cause.
Des délais sont imposés pour les règlements (4 mois pour proposer une offre financière et un mois pour le versement des sommes si l'offre est acceptée par la victime).
L'avis de la commission s'impose aux assurances ; mais la victime garde le droit, si elle refuse l'offre qui lui est faite, de saisir les tribunaux.
Pour les accidents médicaux ou pour les affections iatrogènes ; en l'absence de faute du médecin et ou de l'établissement de soins, c'est l'ONIAM qui adresse à la victime ou ses ayants droit une indemnisation. En revanche, si les conclusions de la commission mettent en évidence une faute médicale c'est aux assurances de proposer un dédommagement.
En cas de refus de l'assurance d'indemniser ; l'ONIAM se substitue à l'assureur et est sub-rogé dans les droits de la victime à l'égard du responsable de la faute. L'ONIAM peut donc se retourner contre l'assurance. Celle-ci devra démontrer le bien-fondé de sa position.
A noter qu'en corollaire logique de ces procédures, la loi fait obligation aux professionnels de s'assurer, avec risque de sanction pénale (art. 1142-25. CSP).
Ces structures ont été mises en place pour permettre avant tout un règlement à l'amiable en cas de litige suite à un acte médical et pour accélérer les procédures.
Avant la création de cette loi en cas de dommages subis suite à un acte médical, seuls les organismes de sécurité sociale indemnisaient une partie des préjudices tout en assurant le remboursement des soins. Cela se limitait aux indemnités journalières, plus ou moins complétées, le cas échéant, par une rente en cas d'invalidité. Les traitements dans ces cas de figure ne sont que partiels, et inférieurs aux salaires. De plus le patient victime d'infection nosocomiale, d'un accident iatrogène ou d'un accident médical devait entamer une procédure, à l'issue de laquelle, dans la mesure ou une faute médicale était retenue, il pouvait alors être indemnisé. A contrario, si la faute médicale n'était pas patente : pas de dédommagement. L'action en justice a un coût qui pouvait, dans ces cas de figure faire renoncer certains ; alors que, actuellement la saisine de la commission de conciliation et l'expertise médicale éventuelle sont gratuites et permettent une évaluation au cas par cas.
La liste des experts est établie à partir des listes d'experts judiciaires, ils sont nommés pour cinq ans, non renouvelables automatiquement. (art. 1142-11). Cette procédure d'indemnisation devrait permettre une évaluation plus fine pour deux raisons : parce que la commission est une structure à vocation juridique, mais spécialisée, et parce qu'il est prévu que si cette commission estime qu'un accident médical constaté n'est qu'en partie du à une faute médicale, elle déterminera la part d'indemnisation par la solidarité nationale et la part au titrede laresponsabilité du médecin (art. 1142-17 à 1142-21 ; CSP).
La loi a également pour but d'accélérer et de faciliter l'accès aux dédommagements des victimes.
Elle instaure également une sorte de fonds de garantie des accidents médicaux, à mettre en parallèle aux fonds de garantie déjà créés : fonds de garantie contre les accidents de la circulation et contre les accidents de chasse, fonds de garantie contre les actes de terrorisme et, plus récemment, les fonds en cas de transmission iatrogène des hépatites et du virus HIV. Son but est de permettre, en cas d'aléa thérapeutique, un dédommagement d'avantage constitutif.

Perspectives de la loi du 4 mars 2002

Cette loi est récente, elle n'est qu'au début de son application. Il est logique de penser que, dans la continuité des actions en justice intentée par les patients à l'encontre des médecins en constante augmentation, ces phénomènes s'amplifiereront par le biais des procédures à l'amiable d'accès plus facile. La crainte des assureurs de médecins et des établissements est de voir une augmentation des règlements, qui seront systématiques en cas d'infection nosocomiale. La conséquence est l'augmentation des primes d'assurance, notamment dans des domaines à risque où les accidents sont plus fréquents et parfois plus « visibles ». Dans le domaine des infections nosocomiales, le seuil de 25 % semble élevé pour les assureurs ; se basant sur ce qui est pratiqué dans le domaine des accidents de la circulation, 97,5 % des infections nosocomiales seraient indemnisables au titre de la responsabilité professionnelle. Ces réflexions anticipatoires, concernant ce qui est attendu de la part d'organismes d'assurances privés, ont conduit ces mêmes organismes à refuser de garantir certaines activités médicales à risque (obstétricales notamment). Un complément a donc été apporté par la loi du 30 décembre 2002 : l'application des articles faisant obligation de s'assurer a été repoussée, avec la création d'un bureau de tarification qui, en cas de refus de la part des organismes d'assurances, pourra désigner un organisme qui sera tenu d'assurer et d'indemniser le cas échéant (art. L 251-1 du Code des assurances).
En parallèle, les fonds gérés par l'ONIAM seront de plus en plus sollicités si les procédures augmentent. Au centre de ces litiges se trouvent les expertises en responsabilité médicale, qui seront forcément critiquées de toutes parts. L'autorité des experts jouera là un rôle important. Ces experts se devront d'avoir une autorité et une réputation déjà établie, au moins pour les cas les plus lourds ou le passage d'un régime d'indemnisation à l'autre sera sensiblement à apprécier. Si la loi a compartimenté la faute de l'absence de faute, séparant les accidents médicaux et les affections iatrogènes des infections nosocomiales, la réalité est plus intriquée et moins claire quant à la responsabilité des différents acteurs et/ou des évènements éventuels. Les équilibres entre les différents acteurs économiques de la santé (la sécurité sociale et l'état, les assurances des activités médicales) ne sont pas encore en place et dépendront des règlements à venir.
Dans le cas des infections nosocomiales, la faute est présumée. De plus, il est prévu que l'ONIAM peut exercer une action récursoire si, après avoir indemnisé au titre de la solidarité nationale, il estime que les professionnels sont responsables (art. 1142-21). Les médecins se trouvent donc dans la situation où ils sont « fautifs » quelles que soient les situations. Cela peut contribuer à déresponsabiliser les différents acteurs des soins. Il est cependant prévu de distinguer la faute de l'absence de faute en faisant publicité à ceux ayant manqué à leurs obligations. Par ailleurs, il est probable que les rapports entre les assureurs et les assurés (les médecins et les établissements de soins), voire entre les assurances, seront conditionnés par la présence de faute. Ce qui pourrait contribuer à faire des sélections, sur des critères chiffrés, pouvant être relativement indépendantes de la qualité des soins.

Un effort d'unicité

Pendant longtemps, les activités de soins ont été à l'abri de l'action judiciaire (« le médecin est responsable devant Dieu et devant ses pairs »). Cela permettait une relative sérénité dans l'exercice de la profession, mais mettait les moins précautionneux dans une situation de grande liberté avec peu de surveillance. L'évolution de la société et les progrès de la médecine ont conduit à une sensation d'efficacité absolue ; qui n'existe toujours pas. La mise en situation a amené certains à vouloir redresser le cours du destin en demandant réparation de préjudices subis au cours de ces situations. Les succès obtenus devant les juridictions ont peut-être donné à d'autres une impression un peu excessive du pouvoir du juge, a priori. Il en résulte qu'une partie du champ médical se trouve en pleine lumière. La loi du 4 mars 2002 permettra peut-être une plus grande sérénité dans le réglement des litiges.
Elle s'inscrit dans un souci de réparer, le moins mal possible, les dommages corporels subis au cours des actes médicaux, en demeurant dans des limites économiques gérables. Elle s'inscrit dans la continuité des lois Badinter et du 6 juillet 1990 (relative aux victimes de violences).
Ces dispositifs ont complété ceux déjà mis en place par les assurances privées ou sociales. Ils contribuent à rendre complexe, voire hétéroclite, l'évaluation du dommage corporel. Un effort d'unicité serait peut-être souhaitable sous peine d'injustice.

Source Pierre Flori

Les infections nosocomiales (1/2)

CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE ET RÉPARATION

Un cas de responsabilité médicale exposé lors d'une expertise concernant un patient ayant eu des séquelles à la suite d'une intervention en chirurgie orthopédique effectuée dans un établissement privé

Cette intervention a été compliquée par une infection qualifiée de nosocomiale.
Les infections nosocomiales peuvent être répertoriées selon leurs mécanismes d'apparition, selon les agents infectieux (bactéries, virus, champignons, voire parasites) « responsables », ou par spécialité, le plus souvent lorsque des gestes dits invasifs sont effectués (orthopédie, urologie, cardiologie, etc.), mais aussi lorsque les circonstances sont favorisantes (immunodépression, accouchement, etc.) Si les infections nosocomiales peuvent être définies ou leur survenue détaillée, il reste des zones d'ombre : le domaine de l'infectiologie dans lequel elles s'inscrivent ne peut être exhaustif quant aux agents en cause, en raison de l'émergence ou de la découverte de nouveaux germes et de la mise à jour de mécanismes biologiques et épidémiologiques ignorés jusqu'alors.
Elles font partie des complications des actes médicaux. Jusqu'à présent, si dans certains domaines leur taux a pu être abaissé à un niveau presque nul, elles gardent, dans d'autres situations, une incidence non négligeable. Les infections nosocomiales ont été souvent appréciées en fonction de facteurs de risque plus ou moins bien identifiés qui ne sont cependant pas toujours quantifiables. Au-delà de leur survenue par des fautes d'asepsie, le plus souvent, les facteurs de risque sont liés, bien sur, au type de geste pratiqué, aux circonstances (cadre de l'urgence) et aux conditions dans lesquelles elles sont effectuées (les conditions sont importantes : elles comprennent les mesures d'asepsie du personnel médical et paramédical, l'asepsie du patient, le matériel utilisé et les locaux où sont pratiqués les soins). Elles sont également liées à des facteurs risque, plus moins intriqués, propres au patient : antécédents d'infections avant l'acte les ayant déclenchées, terrain favorisant comme l'immunodépression, dont l'origine peut être multiple (iatrogène, Sida, diabète, maladies du système immunitaire, toxicomanies, maladies des glandes notamment des surrénales, insuffisances des grandes fonctions : respiratoire, cardiaque, rénale ou hépatique), ou d'autres pathologies antérieures à l'acte.
Les infections nosocomiales sont traitées et soignées. Cependant, à l'instar de n'importe quelle pathologie d'origine organique ou traumatique, elles peuvent générer des séquelles. Jusqu'à présent, ces séquelles ont été prises en charge par les organismes de sécurité sociale pour une partie seulement des préjudices occasionnés.
En cas d'infection nosocomiale, les demandes de réparation, quand elles ont été faites devant les tribunaux, ont le plus souvent consacrées la présomption de la faute médicale et ont permis une indemnisation plus entière des préjudices. C'est alors, le plus souvent, les médecins ou/et les établissements de soins et leurs assurances qui ont eu charge d'assurer la réparation du dommage. Une jurisprudence s'est dégagée de ces décisions.
La loi du 4 mars 2002 a voulu entériner cette jurisprudence, en proposant des procédures de règlement avant de recourir aux tribunaux par l'intermédiaire de commissions régionales (CRCI). A noter que ces commissions peuvent être sollicitées dans d'autres cas que l'infection nosocomiale. Les règlements se font par les assurances (la loi faisant obligation aux médecins et aux établissements de soins de s'assurer) jusqu'à un certain seuil à partir duquel l'indemnisation du patient victime d'infection nosocomiale relève de la solidarité nationale et se fait par un organisme administratif sous tutelle du ministère de la santé (ONIAM) financé par la sécurité sociale.
La mise en jeu de ces commissions n'est pas systématique, les victimes de risques sanitaires peuvent saisir les tribunaux pour demander réparation si elles estiment que la responsabilité civile des médecins est engagée (tribunal de grande instance le plus souvent au vue des sommes escomptées).
Dans le cadre de la responsabilité médicale, c'est le manquement du médecin à ses obligations qui définie la faute. La faute va être la cause du dommage. Cependant ce lien de causalité n'est pas toujours évident. La faute médicale est parfois difficile à prouver pour le patient victime. La jurisprudence, puis la loi du 4 mars 2002, pour aboutir à l'indemnisation, détermine en cas de responsabilité médicale la notion de présomption de faute et son corollaire, la notion de perte de chance.
D'où l'importance de l'expertise médicale permettant outre l'évaluation du dommage, une caractérisation de la faute médicale le cas échéant.
Cependant il faut préciser que la loi du 4 mars a voulu aller au-delà de la faute médicale et propose d'indemniser les victimes de risques sanitaires au sens large…
Après un bref rappel sur les infections nosocomiales et les moyens pour les combattre, l'expertise autour duquel s'articule ce mémoire sera retranscrite et commentée brièvement, avec un rappel sur l'appréciation médico-légale du risque nosocomial.

LES INFECTIONS NOSOCOMIALES Les infections nosocomiales sont des maladies infectieuses contractées à l'hôpital. Les délais communément admis sont variables et dépendent du contexte. L'infection nosocomiale survient dans un délai au-delà de 48 heures après l'admission et de 48 heures après la sortie du patient. Cependant si l'infection survient dans les quarante-huit premières heures et est en rapport avec un geste invasif ; elle est considérée comme nosocomiale. Sont également considérées comme nosocomiales les infections survenant dans les trente jours suivant une intervention chirurgicale ; ce délai est étendu à un an en cas de pose de matériel prothétique. Ces délais sont indicatifs. Origines. Les réservoirs des micro-organismes à l'origine des infections sont multiples. Ils peuvent être classés en deux catégories : environnementaux et humains. C'est l'hôpital qui constitue le réservoir environnemental : l'eau utilisée, le matériel, l'alimentation, le linge, l'air, les bâtiments, etc. Le réservoir humain, qui est la source la plus importante, a des origines variées : d'une part, la flore commensale propre aux patients hospitalisés et, d'autre part, les infections des autres patients. Dans cette catégorie peuvent être ajoutés les micro-organismes transmis par les produits sanguins. Les germes nosocomiaux rencontrés sont souvent des bactéries. Les staphylocoques sont des cocci gram positifs ; ils sont souvent en cause, se trouvent sur la peau sans qu'il y ait infection, sont très résistants en milieux extérieurs, et sont ubiquitaires. Les Pseudomonas présents dans le tube digestif sont également des germes ubiquitaires de l'environnement des zones humides et chaudes ; elles appartiennent à la famille des bacilles gram négatifs. Parmi les bactéries constituant cette famille, les entérobactéries (E. Coli, Klebsielles, Entérobacters, Serratia, Proteus) peuvent être citées ; elles appartiennent normalement à la flore digestive habituelle et peuvent contaminer l'eau ou des circuits supposés stériles. L'Acinetobacter est un autre bacille gram négatif fréquemment rencontré ; ainsi que la légionelle qui se niche dans les circuits d'aération et les eaux stagnantes. Au niveau des voies aériennes supérieures, il existe des bactéries commensales pouvant être à l'origine d'infections. Les plus connues et les plus répandues sont les streptocoques du groupe A, les Haemophilus, les pneumocoques et les méningocoques. Les mycobactéries ne sont pas commensales de l'organisme humain. Une contamination extérieure est à l'origine des infections (Tuberculosis bovis pour le foyer humain ou animal ; et Xenopi, aviaire, pour le foyer environnemental). Cette liste n'est pas exhaustive, mais elle met en évidence une interpénétration entre les différents réservoirs d'infections nosocomiales : les bactéries, sans être causes de maladies quand elles sont nichées sur un individu, sont présentes sous forme de colonies dans de multiples lieux. Les vecteurs entre ces différentes colonies sont l'air, l'eau, des gouttelettes d'eau aéroportées ou le contact direct. Ces vecteurs permettent les contaminations entre les malades, les soignants, les différents matériels et les structures qui constituent un hôpital (canalisations, sols, systèmes d'aération, chariots, etc.) Si les bactéries sont présentes dans l'esprit de tous ; il n'en demeure pas moins que les autres catégories de micro-organismes peuvent être également en cause. Elles sont plus rarement responsables d'infections nosocomiales : il s'agit de virus transmis par les autres malades (varicelle, rougeole) ou de champignons, souvent impliqués chez les patients immuno-déprimés. Parmi les champignons, outre le Candida albicans de siège ubiquitaire, il faut citer l'Aspergillus, très répandu dans les circuits d'aération et transmissible par l'air, dont la diffusion est favorisée par les travaux de bâtiments. Ces derniers micro-organismes sont particuliers à certains terrains tels que ceux existant chez des malades fortement immunodéprimés par une thérapie ayant provoqué cet état : chimiothérapie, médicaments contre le rejet chez les transplantés, donnés parfois à des doses moins fortes chez ceux ayant des maladies inflammatoires évolutives (rhumatismales ou autres). Ces derniers cas de figures sont difficiles. Chez ces patients, l'infection est un événement fréquent et presque obligatoire, les hospitalisations sont nombreuses et la limite entre infection nosocomiale ou non est presque indéterminable. Par ailleurs, au vu des progrès, ce ne sont plus des sujets en fin de vie : ils peuvent reprendre une activité professionnelle, voire guérir, dans des délais très variables après des soins plus ou moins longs accompagnés de souffrances plus ou moins importantes, avec des séquelles également très nuancées. Les différents micro-organismes évoqués au-delà des colonisations et des passages entre leurs différents hôtes vont déclencher des infections. Formes cliniques. Tous les organes du corps humain peuvent être le site d'infections nosocomiales. Ne seront évoquées ici, que les types d'infections les plus répandues dans ces cas. Les infections de sites opératoires, avec les infections urinaires, sont les infections nosocomiales les plus souvent rencontrées. Si les infections urinaires sont souvent bien traitées, occasionnant peu de séquelles, il en va autrement des infections des sites opératoires. Elles entraînent des opérations itératives allongeant les hospitalisations et les périodes de convalescences et majorant les incapacités, notamment en chirurgie orthopédique. Les tableaux cliniques des infections de sites opératoires sont très variés anatomiquement, mais répondent à des symptômes communs : présence de pus, inflammation des tissus environnants (érythème, lymphangite, augmentation de volume, phlébites), signes généraux comme la fièvre et augmentation des globules blancs. Le diagnostic posé, la question est celle des délais raisonnables, répondant à la définition des infections nosocomiales. A ces tableaux cliniques d'infection, il faut rattacher les infections contractées au cours des séjours en réanimation (infections sur cathéter, pneumopathies). Les infections pulmonaires sont souvent bien traitées, laissant des séquelles respiratoires rares et peu importantes. Pour lutter contre les infections nosocomiales, les moyens concernent tous les niveaux : asepsie des patients, des personnels soignants, des outils utilisés, des locaux où sont prodigués les soins ; utilisation des antibiotiques en curatifs en prophylaxie ; mesures et organisation administratives spécifiques du risque nosocomial. Moyens de lutte. Le code de la santé publique n'est pas très précis quant aux normes à respecter. Ces normes sont en perpétuelle évolution. En cas de manquement aux règles de bonne conduite, les juges s'appuient davantage sur le code de la déontologie comme norme de droit applicable (Art. 32 du code de la déontologie : « le médecin s'engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel s'il y a lieu à des tiers compétents. », Art. 40 : « le médecin doit s'interdire…de faire courir au patient un risque injustifié. »), sur des circulaires qui émanent le plus souvent du ministère de la santé (circulaire du 20 octobre 1997, quant à l'obligation de résultat dans l'obtention et le maintien de l'état stérile des dispositifs médicaux), des organismes institutionnels (direction générale de la santé, ANDEM, ANAES) et sur des consensus entre professionnels exposés au travers d'expertises de médecins. La politique de lutte des infections nosocomiales a été formalisée avec la création de comités de lutte contre les infections nosocomiales dans certains hôpitaux (CLI) dès 1973 (circulaire du 18 octobre 1973). Par arrêté du 3 août 1992, le C-CLIN (centre de coordination des infections nosocomiales) et le CTIN (comité technique national des infections nosocomiales) ont été structurés et leurs rôles ont été précisés. Les CLIN élaborent et diffusent les protocoles de bonnes pratiques d'hygiène et évaluent l'efficacité des mesures de prévention. Les matériaux et désinfectants doivent répondre à des normes (AFNOR). L'architecture des locaux reste un problème épineux, notamment en cas de responsabilité. Lors de l'élaboration des plans, la collaboration entre les bâtisseurs et ceux qui doivent utiliser les structures est difficile. Prévalence. Pour la plupart des travaux, le pourcentage d'atteintes est variable : 5 à 10 % des patients hospitalisés contractent une infection nosocomiale. Une étude, réalisée en 1993 dans une partie des hôpitaux de l'assistance publique, a retenu le chiffre de 9,9 %. Le nombre d'infections est plus élevé ; un même patient peut avoir plusieurs infections nosocomiales. La proportion pour cent infections nosocomiales fait apparaître une prépondérance des infections urinaires, suivies par les infections broncho-pulmonaires et les infections sur site opératoires, les plus graves. C'est dans ce dernier cadre que les expertises exposées ici s'inscrivent. Il s'agit d'une infection à staphylocoques doré et Pseudomonas, à la suite d'une chirurgie orthopédique.

Source :  Pierre Flori

Qu'est-ce qu'une infection nosocomiale ?

La loi du 4 mars 2002 ne donne aucune définition des infections nosocomiales.

Les infections nosocomiales se définissent en général, comme des infections contractées dans un établissement de soins, qui n'étaient ni en incubation ni présentes à l'admission du malade.

Ces infections peuvent être contractées à l’occasion d’un acte réalisé pendant l’hospitalisation (intervention chirurgicale, ponction, mise en place d’un cathéter veineux...), d’autres pendant l’hospitalisation de malades dont les défenses immunitaires sont très affaiblies (SIDA, maladies cancéreuses prolongées...). Les secondes sont plus liées à la gravité de la maladie qui amène le malade à l’hôpital qu’à un défaut d’hygiène ou un défaut d’organisation. Elles sont dites « endogènes » car elles découlent de la propre flore bactérienne du patient et les autres « exogènes ».

La circulaire du 13 octobre 1998 "relative à l'organisation de la surveillance et de la prévention des infections nosocomiales" précise que l’infection nosocomiale est :

•     une maladie provoquée par des micro-organismes,  
•     contractée dans un établissement de soins par tout patient     après son admission, soit pour une hospitalisation, soit pour y recevoir     des soins ambulatoires,  
•     que les symptômes apparaissent lors du séjour à     l'hôpital ou après.  
•     Il faut que l'infection soit reconnaissable aux plans clinique et/ou     microbiologique.

En général, on tient compte d'un délai de 48 à 72 heures entre l'admission et le début de l'infection. Ainsi, si l'infection se révèle moins de 48 heures après l'admission, on en déduit que l'infection était en incubation au moment de l'admission, et qu'elle n'a donc pas été contractée dans l'établissement de soins. Pour les infections de plaie opératoire, on accepte comme nosocomiales les infections survenues dans les trente jours suivant l’intervention, ou dans l’année, s’il y a mise en place de matériel étranger. Cette appréciation du délai est au cas par cas.

Quelles sont les responsabilités encourues ?
1 - La loi du 4 mars 2002 a créé une distinction entre les établissements de santé et les médecins :

· Pour les établissements de santé : la faute est présumée (la victime n’a pas l’obligation de rapporter la preuve de la faute) et l’établissement de santé ne peut s’exonérer que en cas de cause étrangère (faute de la victime par exemple porteuse de germes, fait d’un tiers par exemple un fournisseur de l’établissement, la force majeure par exemple un cyclone).

· Par contre, les médecins libéraux sont exclus de ce régime de présomption de faute : il faut donc rapporter la preuve, à leur encontre, de la faute d’asepsie ou de stérilisation..

La jurisprudence retenait auparavant une présomption de faute aussi bien pour les établissements de santé que pour les médecins libéraux.

Quid des infections nosocomiales antérieures au 5 septembre 2001 ?

La loi Kouchner du 4 mars 2002 a institué un régime juridique à deux vitesses :

· Pour les infections nosocomiales antérieures au 5 septembre 2001, le régime juridique est celui de la présomption de faute applicable aussi bien aux établissements de santé qu’aux médecins ;

· Pour les infections nosocomiales postérieures au 5 septembre 2001, le patient doit rapporter la preuve d’une faute pour engager la responsabilité d’un médecin à raison d’une infection nosocomiale.

2 - Cas pratique à travers un arrêt de la Cour de cassation du 21 juin 2005 :

En 1998, au sein d’une clinique, lors d’une opération pour une hernie discale, un patient a contracté une infection nosocomiale.

Celui-ci a alors introduit une action en responsabilité à l’encontre de la clinique et du médecin.

La Cour d’appel a retenu exclusivement la responsabilité de la clinique au titre de l’obligation de sécurité résultat. Par contre, elle a écarté la responsabilité du médecin aux motifs qu’il n’avait commis aucune faute.

La Cour de cassation a cassé partiellement la décision de la Cour d’appel en ce qu’elle avait exclu la responsabilité du médecin.

En effet, l’infection nosocomiale étant antérieure à l’entrée en vigueur de la loi Kouchner du 4 mars 2002, les dispositions de cette loi plus favorable aux médecins ne s’appliquaient pas.

La clinique et le praticien étaient donc, l’un et l’autre, tenus à l’égard du patient, d’une obligation de sécurité de résultat dont ils n’étaient pas en mesure de se libérer pas la preuve d’une cause étrangère. Ils devaient en conséquence contribuer à part égale à la réparation des conséquences dommageables de l’infection.

Désormais les victimes sont donc tentées d’engager la responsabilité de l’établissement de santé plutôt que celle du médecin.

3- La prise en charge financière des dommages :

Compte tenu du caractère onéreux des préjudices résultant d’une infection nosocomiale, dénoncé par les établissements de santé et surtout par leurs assureurs, la loi du 30 décembre 2002 a restreint les hypothèses dans lesquelles l’indemnisation de la victime ou de ses ayants droit incombe aux assureurs.

Ils ont désormais à supporter le coût du dommage généré par ces infections seulement si celui-ci correspond à un taux d’incapacité permanente inférieur à 25 %.

Lorsque l’incapacité permanente est supérieure à 24 %, ou en cas d’incapacité temporaire totale au moins égale à six mois consécutifs ou non sur une période de douze mois, c’est l’Office national d’indemnisation qui supporte le coût du dommage.

Toutefois, s’il est établi une faute caractérisée, l’ONIAM dispose d’un recours contre l’assureur.

•     La défense des établissements de santé est difficile     :

- Les établissements de santé peuvent se défendre en rapportant la preuve d’une cause étrangère.

Or, la cause étrangère doit présenter les caractères de la force majeure savoir l’imprévisibilité, l’irrésistibilité et l’extériorité. La défense menée sur le terrain de l’exonération par la force majeure est quasiment impossible.

- En revanche, celui mené sur le terrain de la preuve du caractère nosocomial de l’infection peut s’avérer possible.

En effet, dans tous les cas, la victime doit prouver le caractère nosocomial de l’infection. La question essentielle est donc celle de savoir ce que le patient doit prouver pour bénéficier de la présomption de responsabilité pesant sur les établissements de santé.

L'établissement de santé peut envisager deux stratégies :

1. La première consiste à nier le caractère nosocomial de l’infection en soutenant que les seules infections exogènes méritent cette qualification, c’est-à-dire celles dues à un défaut d’asepsie, et non les infections endogènes qui proviennent des germes dont le patient est porteur.

- Cette stratégie fonctionne pour les établissements publics.

- Mais elle est rejetée pour les établissements privés devant les juges de l’ordre judiciaire, qui n’ont jamais retenu cette distinction.

Ainsi récemment, la Cour de cassation a encore rejeté ce moyen en affirmant que la responsabilité de plein droit en matière d’infection nosocomiale n’est pas limitée aux infections d’origine exogène (Cass 1ère civ 4 avril 2006, n° 04-17.491).

Pour ces magistrats, ce sont bien les soins invasifs et/ou un terrain fragilisé par la maladie qui sont à l’origine de l’infection, le germe étant jusqu’alors demeuré inoffensif.

2. La seconde stratégie consiste à soutenir que l’infection n’est pas imputable aux soins.

Les juges admettent que les infections nosocomiales survenues au cours d’un séjour, sans lien direct avec un acte de prévention, de diagnostic ou de soins, ne semblent pas pouvoir engager la responsabilité des établissements de santé publics ou privés.

Ainsi, il ne suffit pas d’établir que le patient était atteint d’une infection, encore faut-il que la victime prouve que l’infection est imputable à un acte de soins pratiqué dans l’établissement ; par exemple, en fin de vie, une septicémie qui constitue une évolution prévisible d’un état fragilisé par la maladie.

Il s’agit donc de déterminer si la patiente est décédé d’une affection ou seulement, avec une infection.

Cette cause d'exonération a été admise récemment devant la Cour de cassation (Cass Civ 1er mars 2005, n°03-16.789).

Source : © Carine DIEBOLT - "Droit pour Tous" - 2006